Los últimos días de Rubén Darío en León

Enero llega a su fin. Rubén Darío se confiesa. Recibe el santo viático del arzobispo Simeón Pereira y Castellón, un viático numeroso que sale en procesión desde la Iglesia de la Recolección, acompañado de sacerdotes, canónigos, seminaristas y distinguidos leoneses, por allá donde pasa, la gente cae de rodillas. El poeta está lúcido, responde con voz firme: “Sí creo”, a cada pregunta del ritual, recibe la hostia y da las gracias. 

La enfermedad sube y baja en un oleaje impasible.

2 de febrero de 1916, la fiebre cede ligeramente, el poeta no delira, se presenta la oportunidad esperada. 

En presencia de situación tan grave, Luis H. Debayle y Escolástico Lara, resuelven extraerle el pus que creen que existe en el hígado. Los doctores Juan Bautista Sacasa y José Godoy opinan de forma contraria. Rubén sostiene que el hígado no es el problema, presiona con su mano sobre el costado derecho, demostrando que este no le duele, que, en cambio, en el bajo vientre el dolor es intenso “como una placa de fuego”, achacado a su antigua colitis. 

Después de discusiones, está decidido. Lara marca en la piel dos puntos donde se cree se encuentra el pus. Debayle realiza una punción primera, tira del émbolo, no hay pus. Insiste, recoloca el trócar, segunda punción, aspira, no hay pus. Darío se desmaya. 

Después de estos acontecimientos, los comentarios contra los médicos no se hicieron esperar, achancando el máximo empeoramiento del enfermo a la fatal punción en el hígado. 

3 de febrero, Rubén no habla, ni toma alimentos, Rosario Murillo humedece sus labios, respira jadeante, sus facciones son de mortal palidez. El amanecer del 5 de febrero, pronuncia sus últimas palabras el poeta que le había cantado a la azul inmensidad. Lentamente se apaga su vida, sin convulsiones, sin quejas, con los ojos cerrados, inmóvil. “Un febril movimiento de manos, como llamando a alguien, era el único movimiento”. Permanece casi inconsciente sus últimas 42 horas de vida. 

La agonía final empezó en la mañana del domingo 6 de febrero, la gente se acumula alrededor de la casa mortuoria, su esposa había hecho llamar al sacerdote. Su faz, es la de un eclipse final, el gran poeta de América va a morir. Abrazado al crucifijo de marfil que le obsequiara su amigo, Amado Nervo, queda inerte en el seno de la inmortalidad. Se rompe la cuerda de su reloj Ingersoll; 10:15 P.M. y en ese fatídico instante, el corazón de la patria se conmueve en sus fibras más profundas. 

La autopsia de Rubén Darío

Eran casi las 2 de la madrugada del 7 de febrero, el cuerpo de Rubén Darío fue trasladado a una improvisada mesa anatómica, en la sala contigua iluminada por tres lámparas de gasolina. 

El Dr. Luis H. Debayle, insigne artista y cirujano, escribiría con el bisturí sobre los órganos enfermos, junto al Dr. Escolástico Lara se alistan para proceder a la autopsia y embalsamamiento del cuerpo. Están también presentes un par médicos infieri y los testigos llamados por los médicos para dar veracidad de los hechos. 

Durante casi cinco horas, las cuchillas vienen y van de un punto a otro cebándose del cuerpo desnudo, recorriendo ágilmente partes vulnerables en la práctica de la autopsia. Recoge con lujo de detalle, “El Imparcial” aquel momento, mientras el cuerpo del poeta se desangraba a través de una punzada que seccionaba su carótida. Se destrozaron las clavículas y como una tapa se desprendía mediante un corte la parte anterior de la caja torácica. Quedando así descubiertas las grandes cavidades y sus vísceras. Hundiéndose las manos enguantadas de aquellos médicos, comenzaron la tarea y fueron desprendiendo las vísceras… 

…Hígado: Aspecto arcilla blanca, volumen reducido a 60%, Fibroso, Sólido, Duro. Sin señales de trauma. Sin evidencia de pus. Derrame peritoneal. Corazón de grandes dimensiones, ligeramente cubierto de grasa. Aorta ensanchada. 

Pulmones, riñones y demás vísceras, completamente buenos. 

Embalsamado mediante el novedoso método de Richelot, el más grande poeta de la lengua. Amanece el día, se le viste de indumentaria negra, esa de las grandes ceremonias. Sus facciones toman la dulzura de la adolescencia de aquel poeta niño que habría de poner en los ojos del mundo, el nombre de Nicaragua y llevaría la lengua a una de sus más altas y gloriosas cumbres. 

El resto es historia. 

Análisis del caso

El Dr. William Osler, padre de la Medicina Interna, decía: “La Medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”. Y es así, al enfrentarnos al problema que aqueja a un paciente, los médicos actuamos de detectives en base a la probabilidad. Hoy continuamos creyendo que la historia clínica y la exploración física son el pilar fundamental del proceso diagnóstico y aunque habrá quienes menosprecien el valor incalculable de la clínica, hace un siglo lo era todo, sino que le pregunten al Dr. Debayle. 

¿Rubén Darío murió “joven”? 

No. Aunque Rubén solo tenía 49 años y 20 días cuando murió –y hoy todos estaríamos de acuerdo en que murió joven–, situados en contexto, la media de esperanza de vida a finales de siglo XIX era de aproximadamente 48 años. Por lo que Darío, a pesar de todo, no murió especialmente joven en relación a sus contemporáneos. 

Esto a pesar de un historial médico amplio, antecedentes personales de viruela en su juventud, neumonías y bronquitis, un probable diagnóstico de tuberculosis, exposición a todo tipo de alimentos en diferentes condiciones en esas tantas veces que cruzó el Atlántico a bordo de navíos, en condiciones propicias para contraer enfermedades epidémicas. Y, sin dudarlo, a su ritmo de vida bohemia. Algún médico que lo valoró, se sorprendió de cómo Rubén Darío podía mejorar su estado de salud de la noche a la mañana como por arte de magia. Este médico diría que era un hombre de una constitución especialmente fuerte, cualquier otra persona, no soportaría tales circunstancias. 

¿Cirrosis hepática? 

La cirrosis es el proceso final de muchas enfermedades hepáticas (crónicas mayoritariamente) que causan fibrosis y desestructuración del tejido hepático normal y su definición es por lo tanto histológica (es decir, mediante biopsia). Sin embargo, en la práctica, la biopsia se utiliza para confirmar un diagnóstico que se establece en base a la clínica. Actualmente incluso existen pruebas de imagen, que permiten prescindir de la biopsia para la confirmación del diagnóstico de cirrosis. 

Típicamente evoluciona de forma crónica y suele permanecer asintomática por mucho tiempo, hasta que aparecen las complicaciones derivadas de ésta, dando origen a un cuadro clínico florido y característico. 

¿El caso de Rubén Darío, podría tratarse de un caso de cirrosis?

Perfectamente. Como se dijo anteriormente, la medicina es “la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”, considerando el antecedente de alcoholismo (tipo de alcohol, años de duración y el patrón de consumo) y la clínica que observamos en la descripción anterior, es totalmente plausible y no solo eso, sino que es uno de los principales diagnósticos a considerar. 

Somos testigos de cómo la enfermedad de Rubén Darío avanzó de forma larvada hasta su fatídico final. Al partir de Barcelona en su largo retorno, ya su condición de salud no es óptima. Las descripciones de sus amigos y conocidos al llegar a Nueva York, así lo reflejan. 

Y dos aspectos son comunes en las descripciones, por un lado, el aspecto abotargado del cuerpo y la cara del poeta, por otro la coloración de su rostro. 

Nos describen palidez “amarillenta”, “cobriza”. ¿Acaso Rubén Darío ya daba señales evidentes de la enfermedad que le llevaría a la muerte? 

La coloración amarillenta de la piel y mucosas se conoce con el término médico de “ictericia”, es un signo clínico muy conocido y su presencia (aunque no de forma exclusiva) hace pensar en una enfermedad hepática incluso a no médicos. Por otro lado, la descripción categórica de “Fraile Hidrópico” que se ofrece en los textos de Arturo Torres-Rioseco, abre la duda, de si ya entonces Darío comenzaba a presentar “edemas”, que en el ámbito popular se conoce como “retención de líquidos”. Es muy difícil dilucidar como tal si este era el caso entonces. Luego ya no quedarían dudas. 

Lamentablemente y aún en este estado, Darío continuó consumiendo alcohol en cantidades no admisibles para una persona en su condición. Si bien la cirrosis en términos generales es irreversible, su evolución se puede enlentecer si se elimina el agente causante. En los casos de etiología alcohólica, la abstinencia es pilar fundamental del manejo de estos pacientes. De lo contrario el pronóstico es infausto. 

Hasta estos momentos, las alteraciones del estado mental del poeta están relacionadas al consumo del alcohol, ya sea durante el mismo o inmediatamente posterior, no en ausencia de él. El alcohol puede generar cuadros de delirios, psicosis alcohólica, alucinosis y la forma más grave, que ocurre típicamente en abstinencia de delirium tremens. De forma general hasta este momento se describe únicamente un hablar pausado, pero de pensamiento coherente y organizado. 

Al llegar a Nicaragua, Debayle es tajante con su diagnóstico: “Cirrosis atrófica del hígado, derrame ascítico, vulgar, hidropesía”. 

Descrito el concepto de cirrosis, es turno de “ascitis”, no es más que la acumulación anormal de líquido en la cavidad peritoneal (abdominal). Y aunque puede obedecer a muchas causas, el 85% de las veces que aparece la ascitis, es en un paciente con hepatopatía crónica. La ascitis es en sí, la complicación más frecuente de la cirrosis, apareciendo en más del 20% de los pacientes con esta condición. Y su aparición ya define una “cirrosis descompensada”. 

La palabra “vulgar” que recogen las fuentes, hace referencia al grado, severidad o gravedad de la condición. 

Por su parte, “hidropesía” es una forma algo antigua, de referirse al “edema”, es decir “la acumulación de plasma en los espacios intercelulares de los tejidos subcutáneos o profundos y en las cavidades”. No es un diagnóstico en sí, sino más bien un hallazgo clínico. Sin embargo, con esto Debayle ya nos aclara, que esa acumulación anormal de líquido, no solo está limitada al abdomen del poeta, sino que va más allá. ¿Generalizada? ¿Extremidades? ¿Otras cavidades? 

Una vez en Nicaragua, se agregan elementos determinantes para la evolución que tendría el paciente del caso que nos ocupa. 

Darío tiene fiebre, constante fiebre alta (hasta 39º C) y además sufre frecuentes y drásticos “cambios de humor”. Estos ya no tienen nada que ver con el alcohol. 

La fiebre, históricamente se ha relacionado al desarrollo de infecciones. Y aunque no es su única causa, en un paciente tan deteriorado, probablemente mal nutrido, encamado de forma prolongada, una fiebre intensa y sostenida, sin duda alguna nos obliga a descartar causa infecciosa en primer lugar. El hecho de que Darío sufriera cirrosis, no le exime de la probabilidad de sufrir procesos infecciosos comunes, neumonías, infecciones de vías urinarias, de piel y tejidos blandos. Pero nada de esto se recoge en los testimonios y, además, Darío estaba bajo el cuidado de eminentes médicos de la época, clínicos de ojo afilado, personalmente me costaría mucho creer que eminentes galenos pasaran por alto un diagnóstico que la clínica fácilmente les descubriera. Por lo que no debemos alejarnos de nuestra principal sospecha. 

¿Estaremos de acuerdo en que algo parece ocurrir en los últimos días del poeta? La enfermedad avanzaba a paso constante y en los últimos días, lo hace a mayor velocidad. ¿Hay algo más?

Las descripciones de Huezo

Aparece Francisco Huezo y sus magistrales descripciones, desde el primer contacto. El periodista detalla “párpado caído, grueso”. En base a esta y antiguas descripciones, incluida la de Debayle, que nos sugiere que hay edema más allá de la ascitis, podemos inferir, el poeta tiene edema palpebral. Los clínicos buscamos típicamente el edema en dos sitios, en los miembros inferiores, donde por efecto de la gravedad suele exponerse fácilmente y en los párpados, donde suele evidenciarse típicamente por las mañanas, cuando el enfermo despierta luego de una noche en decúbito. 

Huezo, hace otra excepcional descripción, con un nivel de detalle increíble nos describe las pupilas de Darío, ¡Las pupilas! Estas oscilaban de tamaño de forma brusca. Las pupilas oscilan normalmente en función de la luminosidad, este aumento y disminución periódico del diámetro pupilar se denomina “hippus pupilar”. Sin embargo, este hallazgo se puede ver magnificado y ser claramente evidente en algunas situaciones patológicas, como las encefalopatías metabólicas. 

Surge un nuevo término, “encefalopatía”. La encefalopatía hepática es un síndrome que suele observarse hasta en el 70% de pacientes con cirrosis. Ésta se define como un espectro de anomalías neuropsiquiátricas en pacientes con disfunción hepática, después de la exclusión de enfermedad cerebral. Se caracteriza por cambios de personalidad, deterioro intelectual y un nivel de conciencia deprimido. El desarrollo de la encefalopatía hepática se explica, en cierta medida, por el efecto de sustancias neurotóxicas, que se presenta en el contexto de cirrosis. 

Los síntomas pueden ser debilitantes en un número significativo de pacientes. Aproximadamente el 30 % de los pacientes que fallecen por una enfermedad hepática en etapa terminal experimentan una encefalopatía significativa que se aproxima al coma. 

Somos testigos del paso de Rubén Darío, por los diferentes estadíos de la encefalopatía. Primeramente: alteraciones de humor y del patrón de sueño, seguidos de episodios de agitación, delirios y desorganización del pensamiento, para finalmente observar la depresión del estado de consciencia y alerta, donde el poeta permanece en un estado estuporoso, poco reactivo a los estímulos en los momentos finales de su existencia. Huezo, del que no me cansaré de alabar su ojo dotado para la Medicina, describe un signo típico de la encefalopatía hepática; “Un febril movimiento de manos, como llamando a alguien, era el único movimiento”. El periodista nos describe el “flapping” o “tremor hepático”. Y esto solo confirma lo anteriormente dicho: es un signo muy característico de la encefalopatía hepática, el poeta carece de otros movimientos, su nivel de alerta está profundamente deprimido, pero sus muñecas y manos, tiemblan. 

Francisco describe también la persistencia de la fiebre y como el abdomen cada día aumenta un centímetro más y el comentario se repite sucesivamente. 

Describe además que el poeta sufre “hemorragia intestinal”. Y posiblemente este sea un punto de confusión respecto a las posibles causas de muerte de Darío. 

En este momento es valorado por médicos capitalinos, que tomando en cuenta la clínica intestinal de dolor y sangrado, en un paciente febril, sospechan que tiene una infección enteral, seguramente de tipo parasitaria invasiva de la mucosa. Esto se deduce a partir de que ellos deciden prescribir emetina, un agente usado como antiamebiano en la época. Sin embargo, esto no es totalmente compatible, ni justifica toda la clínica que hemos descrito previamente. 

Por otro lado, en los testimonios se refieren al problema de hemorragia intestinal como un problema “hemorroidal”. Incluso Darío cree que esa es la causa de su sangrado y que, si eso se tratase, mejorará. Pero esto está muy alejado de la realidad y gracias a Huezo lo podemos establecer con mucha claridad. Huezo nos dice: “Hace cámaras de sangre, abundantes, sangre negra…”. 

Los pacientes con cirrosis suelen presentar sangrado gastrointestinal y esta es la segunda complicación más frecuente, luego de la ascitis, previamente descrita. La principal causa de sangrado en estos pacientes es la gastritis como en cualquier otra persona sin cirrosis, pero una causa particular y muy frecuente es el desarrollo de várices en el esófago y estómago. Es común que estos pacientes sufran vómitos de sangre, lo que conocemos como “hematemesis”, pero lo es aún más, que sufran “melenas”. Rubén sufría melenas. 

Las melenas hacen referencias a heces alquitranadas, de color negro, malolientes que son producto de la sangre digerida y mezclada con las heces. Además, típicamente ubica el sangrado en el tubo digestivo alto (esófago, estómago y primeras porciones del intestino delgado). En cambio, el sangrado hemorroidal es de sangre roja, viva, rutilante, fresca, ya que se produce en la proximidad del recto, donde se ubican los plexos hemorroidales. En el caso de la infección gastrointestinal invasiva, al ser el colon la porción del tubo digestivo, afecta. No suelen ser las melenas la manifestación de sangrado a este nivel. Rubén sufría melenas y esto es compatible perfectamente con su diagnóstico de cirrosis, más aún si es evidente que ya ha desarrollado otras complicaciones que tiene el mismo sustrato fisiopatológico, como la ascitis. 

Huezo a su vez nos confirma la sospecha de ictericia que ya nos habían planteado los amigos que lo vieron tiempo atrás en Nueva York. Huezo nos describe la “mano amarillenta del poeta”. 

Para concluir este acápite, ¿fue acertado el diagnóstico?

A la luz de la Medicina actual, cuando un paciente con ictericia, desarrolla ascitis, esto aumenta en un 25 – 30% las probabilidades de que la ictericia sea de origen hepatocelular. El diagnóstico de cirrosis, aumenta en probabilidad de 25% si el paciente tiene ictericia, 20% si tiene edemas periféricos, 35% si ha desarrollado ascitis y más del 40% si ha desarrollado encefalopatía. 

Con mucha seguridad, el Dr. Debayle, acertó el diagnóstico de base de Rubén Darío, la biopsia apoyaría aún más esta idea. El aspecto macroscópico del hígado, su consistencia, son perfectamente compatibles con la cirrosis. 

Llega el momento de trasladarnos a León, donde la polémica estaría servida, derivadas de las intervenciones que realizaría Debayle a Darío. Esta polémica, se percibe en muchos de los estudiosos darianos aún a día de hoy.

*Nicaragüense, dariano, médico y cirujano general.

Lea:

I Parte: La muerte de Rubén Darío, príncipe de los poetas castellanos

III Parte | ¿Rubén Darío hoy, se habría salvado de la muerte?